各省辖市、济源示范区、各省直管县 (市)医疗保障局,局属各单位,各有关单位:

为进一步做好我省医疗保障工作,提高我省医疗保障工作的科学化、规范化、专业化水平,充分发挥专业技术人员在完善医疗保障政策制度、建立健全技术标准体系中的评审、咨询和技术指导作用,经研究决定,组 建 我 省 医 疗 保 障 专 家 库（以下简称“专家库”）。现就有关事项通知如下:

一、专家库范围

纳入专家库的专家主要来源于我省医药机构、高等院校、科研机构、机关和企事业单位以及从事保险、基金监督、审计、法 律、统计、财务等工作的专业服务机构。主要从以下范围内选取。

（一）二级及以上定点医疗机构和定点零售药店从事临床、医技、护理、药学、财务、信息技术的专业人员,以及长期从事医疗保险、卫生管理等方面工作的专家。

(二)高等院校或科研院所长期从事医疗、药学、药物经济学、卫生经济学、医疗保险研究、公共卫生管理、信息化、标准化、大数据统计分析等方面的专家。

(三)承保我省城乡居民大病保险、城镇职工大额补充医疗保险的商业保险机构有关精算、理赔、审核方面的专家。

(四)承担全省基本医疗保险软件支持、医疗费用智能审核的第三方机构的专家。

(五)长期从事 《行政法》、《社会保险法》等相关法律教学、实践方面的专家。

(六)长期从事医保政策制定、经办服务管理、经办服务标准化等方面的专家。

二、基本条件

(一)具有严谨的科学素养、良好的职业道德和高度的责任心,无违纪违法等不良记录;敢于坚持原则,作风正派,秉公办事,保守秘密,廉洁公正。

(二)熟悉和了解医疗保障、卫生经济管理、医药价格、基金监管、经办服务等政策和规定,热心医疗保障事业,愿意承担专家咨询、评审等相关工作。

(三)具有较高的专业技术水平和学术造诣,熟练掌握本专业领域技术知识、国内外现状及发展趋势,在本行业、本专业学科领域内有一定权威性。

(四)专业技术类专家需具有副高级及以上专业技术职称或中级职称满3年以上,理论基础扎实,业务技术精湛,实践经验丰富;管理类专家需从事医疗保险、卫生经济管理和相关政策研究工作满3年以上,工作经验丰富,在本专业学科领域内有一定权威性。

(五)身体健康,能够胜任本专业领域的专家服务工作,有良好的综合分析能力、判断能力、评价能力和表达能力,年龄一般不超过60周岁,并在职工作。

三、主要职责

(一)对我省拟定的基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗保障相关法规政策提出修改意见建议。

(二)对医疗保障相关专业问题提供咨询。

(三)参与药品、医用耗材、医疗技术的临床应用必要性和经济性评价。

(四)参与深化基本医疗保险支付方式改革、医疗保障事业发展规划相关技术咨询、评审等工作。

(五)根据需要参加对定点医药机构、医保医师医疗行为合理性、必要性的考核评估工作。

(六)参与我省医疗保障基金监管工作,对违规违法案件事实进行定性,为检查中发生争议的案件提供客观、公平、公正的专业技术支撑。

(七)当医疗保险经办机构与医疗机构、临床医师之间就诊疗行为的合理性、规范性问题产生争议时,为医保行政部门提供专业技术咨询和专家意见。

(八)对重大决策、行政行为、处罚决定提供法律咨询,参与重要文件和合作项目的起草、洽谈和审核,参与处理行政复议、诉讼、仲裁等法律业务。

(九)承担省医疗保障局委托的其他工作。

四、专家库管理

(一)专家库管理遵循统一建设、科学管理、广泛参与、资源共享的原则。省医疗保障局负责专家库的组建工作,医药服务管理处负责专家库的维护、使用等日常管理工作。

(二)专家库成员由定点医药机构和相关单位推荐报名后,经省医疗保障局审核、综合评定后确认聘任入库。

(三)省医疗保障局根据工作需要,随机从专家库中抽取专家,组成专家组,专家组对提交的相关问题进行集体讨论,并对讨论的问题进行认定。

(四)专家库成员由省医疗保障局聘用,聘期五年,实行动态管理。在聘期内,专家库专家的职称、单位、联系电话等个人重要信息发生变动的,本人应及时、主动向省医疗保障局报告。聘期已满,经考核合格的,可续聘。

(五)专家库成员在聘用期间有下列情形之一的,由省医疗保障局取消其专家库专家资格:

1.在聘用期内主动提出退出的；

2.因严重违反所在单位工作纪律而被解聘、除名的；

3.被人民法院列为失信被执行人的或违法违纪,被处以拘留或刑事处罚的；

4.严重违反医保政策、违反相关保密规定和定点医药机构协议规定的；

5.隐瞒重要信息或提供虚假个人申报材料的；

6.因健康原因不能胜任委派工作的；

7.对工作不负责任、不履行职责、工作中徇私舞弊的；

8.其他原因不能履行专家工作职责的。

(六)专家库成员按照省医疗保障局安排,积极参加省医疗保障局组织的各种调研、论证、咨询、评审、评估、专题讲座等活动,为我省医疗保障管理提供专业咨询和参考性建议,所在单位应给予必要的支持。专家库专家参加省医疗保障局组织的检查、会审、调查、调研等工作,其工作经费按照相关规定执行。

五、报名时间及方式

(一)报名时间:2020年8月17日至2020年8月31日。

(二)报名方式:医疗保障专家主要采取单位推荐的方式进行报名。被推荐人须按要求填写 《河南省医疗保障专家库专家推荐表》(附表1),用人单位根据本单位专家推荐情况负责审核并认真填写《 (单位)推荐河南省医疗保障专家汇总表》 (附表2),并于2020年8月31日前将推荐表纸质版和电子版 (加盖公章并扫描成PDF格式)、汇总表电子版 (excel格式)一并提交,电子版统一发送至hnylbzjyyc@126.com 。各地定点医药机构直接报送至当地医疗保障局,并由省辖市或省直管县(市)医疗保障局整理汇总后报送省医疗保障局医药服务管理处。各有关单位及省直定点医药机构直接报送至省医疗保障局医药服务管理处。

(三)申报工作结束后,省医疗保障局对申报材料进行审核,按照总量控制、择优选取原则,对符合条件的专家正式纳入河南省医疗保障专家库。

六、工作要求

(一)提高认识,加强协调。专家库的建立是医疗保障行政部门、经办机构、医药机构之间重要的沟通交流渠道,是三医联动的具体举措,是推动河南省医疗保障事业健康发展的有效途径。各定点医药机构应高度重视,相关单位应大力支持,指定专人负责,加强组织协调,确保按时、保质完成。同时要注意有关资料信息的保管,严格掌握知悉范围,不得向无关人员透露。

(二)明确分工,加强协作。各地医疗保障局负责组织当地相关人员开展专家申报工作,并切实做好整理、汇总工作,按时上报省医疗保障局。

(三)严把关口,确保质量。专家库专家在医疗保障工作专业化、标准化建设上具有重要作用,是体现医疗保障科学发展、公平公正的必要保证之一，因此必须确保专家库专家的专业水平和职业操守，坚持宁缺毋滥的原则严格审核资质，确保工作质量。符合土建条件的专家应按照要求如实填报专家推荐表，确保内容真实、准确、完整。

（四）加强管理，服从安排。专家库专家按照省医疗保障局安排，积极参加我省医疗保障行政部门组织的各种调研、论证、咨询、评审、评估、专题讲座等活动，为我省医疗保障管理提供专业性建议。

七、联系方式

联系人：杨雅楠

地  址：郑州市郑东新区正光路11号D431房间

邮  编：450018

电  话：0371—69698062

附件下载：

邮箱：hnybjyyz@126.com  密码：69698062YYZ

附件：1.河南省医疗保障专家库专家推荐表

2. XXX（单位）推荐河南省医疗保障专家汇总表

河南省医疗保障局
2020年8月10日